患者ごとの医療情報、薬剤服用歴、指導内容等をまとめた薬歴

患者さんの今までの薬の服用状況やアレルギー、副作用の情報、処方内容、指導内容等を記録した「薬歴」は、正しい服用のための説明や、薬物治療を安全に行うための重要なツールとなっています。薬歴の内容を充実させ、適切に活用することにより、服薬指導や薬物治療の効果を向上させることができます。

薬歴の形態には、紙媒体によるものと電子媒体によるものとがあります。紙媒体は、個々の患者三ごとにファイリングされた用紙に直接記入していくオーソドックスな方法です。

生年月日などでIDをつけ薬歴棚に収納し、患者来局時や必要時に取り出して、終了後収納して保管します。一覧性に優れ、情報検索が簡便ですが、収納スペースが増大していくという欠点があります。また、来局のたびに出し入れする作業や、手書きによる手間などの作業効率の問題もあります。

電子媒体によるものは、電子薬歴といい、PCを使って一括管理します。レセコン(レセプトコンピュータ)と連動させるものが主流となっています。最近のものは情報量も豊富で、監査機能が備わっていたり、服薬指導に役立つ情報も充実しており、作業の迅速化や小スペースであることを考えると今後採用が進むことは間違いないでしょう。

紙媒体の場合はクリアーファイルによる個人ファイルを用意し、生年月日などでIDをつけ薬歴棚に収納します。電子薬歴の場合も、生年月日などでIDをつけて管理します。

どちらの場合も、どの情報をどの場面に記載するかを薬局内で統一していきます。薬歴は、患者情報を複数の薬剤師が共有するツールでもあるので、運用規定や手順を遵守する必要があります。

患者さんが来局したら取り出し、処方箋とともに受付・調剤・監査・交付・服薬指導という業務の間で常に確認して使用していきます。記載は、服薬指導を行った薬剤師が記入していきます。

薬歴の内容はおもに基本情報、薬剤服用歴、薬剤師が行った指導内容、申し送り事項から構成されています。基本情報は、初回来局の際に問診表に記載してもらった内容を基に、変化があれば追加変更して記載していきます。

薬剤服用歴は、処方内容とそれに伴う疑義照会の内容などを経時的に記載していきます。服用指導の経過記録方法はいろいろな書き方があり、決まりがあるわけではありません。

現在は、薬剤師が患者さんの経過を把握し、薬学的問題を抽出して、さらにその問題を解決していくPOS(問題志向型)の考え方に沿った書き方が分かりやすくオススメです。

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